Aplicación de Osteopatia en Sindrome de atrapamiento del nervio Pudendo.

 

Aplicación de Osteopatia en Sindrome de atrapamiento del nervio Pudendo.

El atrapamiento del nervio pudendo comprende un síndrome descrito por primera vez en 1987. Entre los múltiples motivos de consulta se encuentra principalmente el dolor perineal y/o pelviano, lo que puede asociarse a disfunción urinaria, anal e incluso sexual. Las tres ramas terminales poseen en diferente proporción fibras motoras, sensitivas y autonómicas 

 

ANATOMÍA DEL NERVIO PUDENDO.

Es una anatomía compleja, sin embargo necesaria de entender para explicar la patología que su atrapamiento provoca. El NP se origina de los segmentos medulares sacros: S2, S3 y S4. Presenta tres zonas: 

A. Primer segmento, comprendido desde su origen hasta la región presacra. No recibe contribución de S1 y S5. 

B. Segundo segmento, que corresponde al canal infrapiriforme. Inmediatamente después de su comienzo, el NP penetra la región glútea bajo el músculo piriforme y cruza alrededor del extremo final del ligamento sacroespinoso. Aquí entra en contacto con el ligamento sacrotuberoso. Esta relación anatómica reviste una gran importancia, ya que en esta ubicación los ligamentos se comportan como una verdadera pinza, que puede compri- mir al NP, causando su “atrapamiento”. 

C. Tercer segmento que corresponde al canal pudendo o también conocido como de Alcock . Después de pasar alrededor del ligamento sacroespinoso, el NP se desplaza bajo el músculo elevador del ano, a lo largo de la tuberosidad isquiática, en una vaina de la aponeurosis del músculo obturador interno que forma el canal de Alcock . La vagina, en su trayecto anatómico corre paralela a los tres segmentos del NP, lo que la transforma en una vía de abordaje lógica para acceder a la o las zonas donde existe compromiso del nervio. 

 

 

Recorrido de las ramas y terminaciones nerviosas del nervio pudendo.

 

La anatomía de las terminaciones nerviosas es muy compleja y tiene muchas variantes. Sin embargo, el conocimiento de las áreas sensitivas inervadas por el NP, nos va a permitir relacionar el dolor con su posible origen pudendo. 

El NP posee tres ramas terminales : 

A.- Nervio rectal inferior. En la mayoría de las pacientes comienza en el canal de Alcock. Sus ramas terminales sensitivas inervan el canal anal, el tercio caudal del recto, la piel posterior de la horquilla vulvar y perianal. Además posee terminaciones perineales cutáneas dorsales. Las terminaciones motoras alcanzan el nivel anal del elevador y el esfínter anal externo. 

B.-Nervio perineal. Emerge del NP a la salida del canal de Alcock. Sus ramas sensitivas envuelven el tercio inferior de la vagina y de la uretra, y los labios mayores y menores. Las ramas motoras cruzan la membrana perineal ventral y terminan en el esfínter estriado de la uretra. 

C.-Nervio dorsal del clítoris. Comienza también a la salida del canal de Alcock. Este nervio posee dos ramas, la rama clitorídea y la rama pubiana, que tienen terminaciones que van más allá de la arcada pubiana, y que alcanzan al conducto inguinal. Además el NP inerva los músculos bulboespongioso, isquiocavernoso, elevador del ano y el transverso perineal superficial y profundo. 

Las tres ramas terminales poseen en diferente proporción fibras motoras, sensitivas y autonóminales.

 

 

ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO: 

CAUSAS DE ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO 

Las causas son muy diversas: 

– Profesión, oficio o práctica deportiva que im- plique permanecer mucho tiempo sentada. Es el caso de ciclistas, en las cuales un sillín inadecuado puede causar una compresión permanente que lleva a la larga a desencadenar un SANP 

– Trauma, incluso de mucho tiempo antes de la aparición de los síntomas. 

– Parto vaginal y episiotomía. 

Figura 2. Corte frontal de pelvis a nivel perineal. Vista del canal de Alcock. 

– Cirugía ginecológica pelviana previa, abdominal o vaginal. 

– Radioterapia pelviana, que provoque cambios morfológicos y estructurales en los tejidos adyacentes, llevando a comprimir al NP. 

– Defectos congénitos (óseos, musculares, etc.) que implican atrapamiento. 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.

Se utiliza la certificación de 2 criterios mayores o 1 criterio mayor asociado a 2 criterios menores. 

A. Criterio mayor 

– Área dolorosa en el trayecto del nervio o sus ramas: 

– Nervio rectal inferior: ano, perineo, 1/3 inferior del recto, nalgas. 

– Nervio perineal: labios menores, labios mayores, 1/3 inferior de la vagina, periuretra. 

– Nervio dorsal del clítoris: área cutánea del clítoris y sínfisis pubiana 

– El dolor se reproduce al comprimir el tronco pudendo (signo de Tinel) en la localización anatómica del área afectada 

– Infiltración exitosa en el sitio anatómico. Se produce un alivio importante o mejoría en el área afectada al inyectar lidocaina, lo que debe durar por más de 12 horas.

B. Criterio menor
– Sensación de dolor neuropático.
– Existencia de una posición dolorosa y/o antiálgica. Por ejemplo; aumenta al sentarse y se alivia en decúbito.

– Existencia de un factor etiológico o un evento desencadenante. Por ejemplo, después de un parto, traumatismo, cirugía perineal, etc. 

– Ausencia de otra causa que explique el dolor en el área pélvica (patología ginecológica como endometriosis, adenomiosis, etc.). 

EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO 

– Estudio electrofisiológico : La electromiografía (EMG) de los músculos inervados por el nervio pudendo. La EMG radicular permite confirmar el daño a nivel medular o en el origen de las raíces sacras. La EMG de los músculos inervados por el NP y el reflejo sacro, permiten localizar el área de compromiso anatómico. Además se utilizan test de conducción nerviosa, entre los cuales se encuentran el Pudendal Nerve Distal Motor Latency Test (PNDMLT), cuyo valor normal superior es 2,2 mseg (endorectal) y los test sensitivos, siendo los dos principales, el Quantitative Sensitive Treshold (QST) y el Warm Treshold Detection 

Figura 5. Efectos sobre la piel por compromiso de fibras autonómicas en el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo. Piel “marmórea”, “de naranja” y “anserina”. WTD). De este modo es posible localizar el área de compromiso anatómico, por ejemplo, compresión del nervio por la pinza interligamentos, o en el canal de Alcock. El estudio electrofisiológico confirma el daño pudendo en la mitad de los casos; se piensa que el realizar el examen en una posición diferente a la que causa dolor explicaría su resultado falsamente negativo. 

– Imageneología: El método más utilizado por la gran resolución que entrega en el examen de la región lumbosacra y el plexo sacro. 

– Evaluación fisioterapéutica: Con lo cual se registra o descarta el aumento del tono muscular del piso pelviano, que en la mayoría de las pa- cientes se encuentra elevado por una reacción de tipo reflejo muscular. 

 

LA IMPORTANCIA DE LA CLÍNICA EN EL DIAGNÓSTICO 

La historia clínica del paciente es fundamental en el diagnóstico . Por lo tanto se deben utilizar preguntas predeterminadas para ello. Si los estudios de laboratorio, como la electromiografía,      

Cuestionario de SANP :

– ¿Cuánto tiempo que tiene dolor?
– ¿Hay algún evento que coincidió con el inicio del dolor?
– ¿Cuánto duele de 0 a 10?
– ¿El dolor es: “quemante”, “tirante”, “aplastante”, “presión”, “penetrante”, “cortante”, otros (señalar con un círculo sobre el tipo de dolor)? 

– ¿El dolor es mayor en un lado de mis “asentaderas” que en el otro. 

– ¿Tengo dolor en la región de las nalgas? 

– ¿Tengo dolor en la vagina?
– ¿Tengo dolor en los labios de la vulva.?

– ¿El dolor es peor al sentarse? 

– ¿Sentarse en el baño no es tan doloroso como sentarse en una superficie plana?
– ¿El dolor es peor al estar de pie? 

– ¿El dolor es peor al acostarse? 

– ¿El dolor es peor al acostarse hacia un lado que al otro? 

– ¿Hay dolor con la defecación?
– ¿Hay dolor con la relación sexual?
– ¿Hay dolor al orinar?
– ¿Tengo problemas para controlar mi vejiga? 

– ¿Tengo problemas para controlar mi intestino?
– ¿Tengo problemas para controlar la expulsión de gases?
     En cada una conteste SÍ o NO .

 

 Que puede reaizar la Osteopatia en el sindrome de atrapamiento del nervio Pudendo.

Lo primero que debemos tener en claro en la vision del Osteopata que este toma a la persona en forma integral y no por partes o parcial.

Entonces nuestro desarrollo protocolar sera ; en primera instancia en una buena y fina evaluacion o exploracion fisica, tomando tambien de referencia su emocionalidad, el cuestionario para asi poder definir de mejor forma todos los parametros implicitos.

·      Evaluacion postural y sus repectivas visiones .

·      Ciclo de la marcha.

·      Test En bipedestacion

·      Inclinacion lateral 

·      Coxofemoral

·      EIAPS.

·      Columna Lumbar

·      Test de Dowing.

·      Test de Gillet.

·      Test de Pinzado rodado en area comprometida.

Desde la primera sesion nuestro objetivo sera la liberacion de los tejidos blandos implicados en el sindrome de atrapamiento del nervio Pudendo.

·      Liberacion del Psoas Iliaco pierna falsamente mas corta.

·      Ligamentos ilio-lumbares .

·      Surco sacro iliaco.

·      Sacro tuberoso.

·      Tecnicas de Jones .

·      Pueden aplicar metodo de reeducacion neuromusculoesqueltico( Variante Bipedestacion Prono.

·      Correcion general de Osteopatia.

Todo este tratamiento tomara de un minimo de 8 a 20 sesiones, que deben ser evaluadas en cada sesion realizada. Esta es una pauta general de mi experiencia, que puede ser modificada según cada persona que trate incorporando mas herramientas tecnicas y manualidades. 

Quiero agradecer a mi amigo y colega de Profesion Jose Enrique Garcia por compartir sus conocimientos para hacer que, esta patologia sea mas visualizada ya que, el lleva muchos años en investigacion y desarrollando, un gran protocolo y abordaje sobre el atrapamiento del nervio Pudendo, ademas con una publicacion de editorial Mandala, para mi personalmente es un gran Profesional de la Osteopatia en este Campo del S.A.N.P.

 

Autor ; Jaime Valenzuela C.

Quiromasajista y Osteopata (1992)